１．クモ膜下出血とは？
クモ膜下出血（subarachnoid hemorrhage：SAH）は、脳の表面にある「くも膜」と「軟膜」の間に出血が起きる疾患で、突然発症し、命に関わる緊急の病気です。脳卒中の一種で、脳出血・脳梗塞・くも膜下出血の3タイプのうち、最も致死率が高いとされています。
日本では脳卒中による死亡の約1割がクモ膜下出血によるもので、30〜60代の働き盛りの世代でも突然発症することがあり、予後不良の原因となります。
クモ膜下出血の主な特徴
- 突然の激しい頭痛（「バットで殴られたような痛み」と形容されることも）
- 意識障害やけいれん
- 吐き気・嘔吐
- 首の硬直
症状は非常に急激で、適切な対応がなければ短時間で命を落とす危険もあります。
２．クモ膜下出血の症状
主な症状
| 症状 | 説明 |
|---|---|
| 激しい頭痛 | 発症の約80%以上にみられ、「人生で最悪の頭痛」とも表現される。 |
| 意識障害 | ぼーっとする、意識を失う、反応が鈍いなど。 |
| 嘔吐・吐き気 | 脳圧の上昇による反応。 |
| けいれん | 全身性のけいれん発作がみられることも。 |
| 首の硬直（項部硬直） | 髄膜刺激症状のひとつ。 |
これらの症状は、突然に、前触れもなく現れることが多いため、見逃しは命取りになります。
軽度の出血に注意
ごく少量の出血では、「軽い頭痛」や「肩こり」と誤認され、診断が遅れることがあります。これを「警告頭痛（warning leak）」と呼び、数日後に本格的な破裂出血を起こすことがあるため、早期診断が重要です。
３．クモ膜下出血の原因・遺伝
主な原因
クモ膜下出血の約80〜90％は脳動脈瘤の破裂が原因です。動脈瘤は血管の壁が弱くなってふくらんだ状態で、破裂するとくも膜下腔に血液が流れ出します。
その他の原因には以下があります。
- 脳動静脈奇形（AVM）
- 脳腫瘍の出血
- 頭部外傷（特に高齢者の転倒など）
- 特発性（原因不明）
遺伝との関係
一部の研究では、一等親（親・兄弟姉妹）に脳動脈瘤またはくも膜下出血の既往がある場合、リスクが2〜3倍になるとされています（Bor et al., 2015）。
また、遺伝性疾患として知られる常染色体優性多発性嚢胞腎（ADPKD）では、脳動脈瘤の発生頻度が高いことも知られています。
６．クモ膜下出血の検査と診断
主な検査方法
-
頭部CT検査
発症直後から出血を検出できる最も重要な検査です。発症後6時間以内であれば90％以上の感度があります。 -
腰椎穿刺
CTで明確な出血が見られない場合に髄液を採取し、血性髄液（xanthochromia）を確認します。 -
脳血管造影（CTA・MRA・DSA）
動脈瘤の有無や場所を特定するために行います。CTA（CT血管造影）やMRA（MRIによる血管画像）は非侵襲的で一般的に使用されます。 -
MRI
時間が経過した後の診断や鑑別診断に有効です。
７．クモ膜下出血の治療
急性期の治療
- 血圧コントロール
- 呼吸・循環の安定化
- 脳浮腫や再出血の予防
動脈瘤への対処
① クリッピング術（開頭手術）
動脈瘤の根本を金属クリップで閉じて再出血を防ぐ方法。侵襲が大きいが、確実性が高い。
② コイル塞栓術（カテーテル治療）
血管内からコイルを挿入し、動脈瘤内に血流が流れないようにする。高齢者や全身状態の悪い方にも適応されることが多い。
再出血予防
最初の出血後、24時間以内に再出血が起こることが多く、死亡リスクが高いため、速やかな動脈瘤封止が求められます。
合併症の予防
- 脳血管れん縮（vasospasm）：出血後4〜14日目に発生し、脳梗塞の原因となる。
- 水頭症：脳脊髄液の流れが妨げられ、頭蓋内圧が上昇する。
- 低ナトリウム血症（SIADH）：電解質バランスの異常。
８．こんな症状の時はクリニックを受診しましょう（2次性頭痛の見分け方）
一次性頭痛と二次性頭痛の違い
| 種類 | 内容 |
|---|---|
| 一次性頭痛 | 片頭痛、緊張型頭痛など原因疾患がない頭痛 |
| 二次性頭痛 | 脳出血や感染など命に関わる疾患が背景にある頭痛 |
以下のような症状がある場合は、すぐに医療機関を受診する必要があります。
- 突然、激しい頭痛が出現（雷鳴頭痛）
- 頭痛と同時に意識がぼんやりする
- 嘔吐やけいれんを伴う
- 首を動かすと痛む（項部硬直）
- 50歳以上で初発の頭痛
- 既存の頭痛と明らかに性質が異なる
９．参考文献（文献的考察）
- Bor AS et al. Risk of aneurysm rupture in families with familial intracranial aneurysms: a systematic review. Stroke. 2015;46(2):385-392.
- 日本脳神経外科学会．くも膜下出血の診療ガイドライン2021
- van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage. Lancet. 2007;369(9558):306–318.
- 日本脳卒中学会「脳卒中データバンク2022」
- Nishikawa H et al. Timing and mode of treatment of ruptured cerebral aneurysms: A nationwide study. Neurosurgery. 2018;83(2):279-285.
